Je soussigné, JR, docteur en médecine, certifie que la mort de la personne sous-nommée est réelle et constante.
Nom:
Prénom:
Date et lieu de naissance:
Fils de:
et de:
Adresse:
Date et heure du décès:
Cause du décès:
Fait à Antananarivo ce 21 août 2011
Signature
NB: Le certificat doit être adressé sous pli fermé au Médecin Chef du BMH pour ceux qui exercent dans une commune urbaine et au Médecin Chef du CSB2 pour ceux des communes rurales avec la mention SECRET MEDICAL. Ne jamais délivrer de certificat en cas de doute sur la cause du décès. Laisser ce soin aux autorités.