Je soussigné, Docteur X … certifie avoir examiné ce jour à … heures une dame qui m'a déclaré se nommer Y …R et être âgée de… ans.
Elle me dit avoir été victime d’une agression sexuelle, le … (date), à … (heure), à … (lieu), de la part d’un individu, de plusieurs individus (ne jamais citer de noms)
Elle se plaint de … (exemples : peur, impossibilité de s’alimenter et de dormir, remémoration incessante de la scène de violence …).
Elle présente un état général de … (exemples : prostration, état dépressif, agitation … Préciser tous les signes psycho-traumatiques).
A l’examen physique, je constate :
A l’examen gynécologique, elle présente :
A l’examen anal, elle présente :
Des prélèvements vaginaux ont été effectués à la recherche de spermatozoïdes et de MST (préciser les autres examens de laboratoire demandés).
En l’absence de contraception orale, elle a reçu une contraception d’urgence.
En conclusion, Madame Y … présente des traces de violences récentes et une réaction psychique à l’agression qu’elle dit avoir subie.
Certificat établi à la demande de l’intéressée et remis en mains propres pour servir et faire valoir ce que de droit.
Fait à Antananarivo ce 21 août 2011
Signature