Je, soussigné(e). Dr … dans le Service … prête serment d’apporter mon concours à la justice en mon honneur et conscience
Et certifie avoir examiné ce … (date) à … (heures)
M …, né(e) le …
En présence de …
Sur réquisition de M/Mme …, Officier de Police Judiciaire …
A l’anamnèse, la victime a déclaré avoir été victime d’une agression sexuelle le (heure, jour, mois, année) ……………….
A : (lieu) ……………………………….
Par (personne connue ou inconnue) : ………………………………..
Examen somatique : développements des caractères sexuels secondaires, (seins, poils pubiens, …)
Examen physique (description détaillée des lésions, de leur emplacement, de leur étendue, de leur caractère ancien ou récent et de leur gravité) : …………………………
Examen génital (signe de violence et d’agression, signe d’une défloration récente ou ancienne, d’ecchymoses, d’écorchures, etc) : ……………..
Examen anal : …………………………..
Il a été pratiqué des prélèvements …
Conclusion : …
Fait le …
Dr …
Rapport d’expertise médico-légale établi et remis aux autorités requérantes.