### Flucona-Denk 100

COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE (début page)

Substance active: fluconazole

Chaque gélule contient 100 mg de fluconazole.

Excipient à effet notoire: Chaque gélule contient 33,2 mg de lactose monohydraté. Pour la liste complète des excipients.

FORME PHARMACEUTIQUE (début page)

Gélule.

La gélule de Flucona-Denk 100 est beige.

Indications thérapeutiques (début page)

Flucona-Denk 100 est indiqué dans les infections fongiques suivantes.

Flucona-Denk 100 est indiqué chez les adultes dans le traitement de :

- La méningite à cryptocoques.
- La coccidioïdomycose.
- Les candidoses invasives.
- Les candidoses muqueuses, y compris les candidoses oropharyngées, œsophagiennes, la candidurie et les candidoses cutanéo-muqueuses chroniques.
- Les candidoses buccales atrophiques chroniques (douleurs résultant du port d'un dentier) lorsque l'hygiène dentaire ou un traitement local sont insuffisants.
- Les candidoses vaginales, aiguës ou récurrentes, lorsqu’un traitement local n’est pas approprié.
- La balanite candidosique lorsqu’un traitement local n’est pas approprié.
- Les dermatomycoses, y compris tinea pedis, tinea corporis, tinea cruris, tinea versicolor et les infections dermiques à Candida lorsqu’un traitement systémique est indiqué.
- Tinea unguinium (onychomycose) lorsque les autres agents ne sont pas appropriés.

Flucona-Denk 100 est indiqué chez les adultes dans la prophylaxie de:

- Récidive de la méningite à cryptocoques chez les patients présentant un risque élevé de rechute.
- Récidive de la candidose oropharyngée ou œsophagienne chez les patients infectés par le VIH

et qui présentent un risque élevé de rechute.

- Afin de réduire l'incidence des récidives de candidose vaginale (4 épisodes ou plus par an).
- Prévention des infections à Candida chez les patients avec une neutropénie prolongée

(comme les patients atteints de tumeurs hématologiques malignes traités par chimiothérapie ou les patients recevant une transplantation de cellules souches hématopoïétiques).

Le fluconazole est indiqué chez les nouveau-nés à terme, les nourrissons, les jeunes enfants, les enfants et les adolescents, âgés de 0 à 17 ans :

Le fluconazole est utilisé pour le traitement des candidoses muqueuses (oropharyngées, œsophagiennes), des candidoses invasives, des méningites à cryptocoques et pour la prévention des infections à Candida chez les patients immunodéprimés. Le fluconazole peut être utilisé comme traitement d'entretien pour prévenir les récidives de la méningite à cryptocoques chez les enfants présentant un risque élevé de rechute.

Le traitement peut être instauré avant de connaître les résultats des cultures et des autres examens biologiques ; cependant, une fois que ces résultats seront disponibles, le traitement anti-infectieux devra être ajusté en conséquence.

Il convient de tenir compte des recommandations officielles concernant l’utilisation appropriée des antifongiques.

Posologie et mode d'administration (début page)

Posologie

La dose devra être basée sur la nature et la sévérité de l'infection fongique. Le traitement des infections exigeant un dosage répété devrait être poursuivi jusqu'à ce que les paramètres cliniques ou les analyses en laboratoire indiquent que l'infection fongique active a régressé. Une période inadéquate de traitement peut entraîner la récidive d'infection active.

Adultes

Indications | Posologie | Durée du traitement
Cryptococcose | - Traitement des méningites à cryptocoques. | Dose de charge : 400 mg le premier jour Dose ultérieure: 200 mg à 400 mg une fois par jour | Habituellement au moins 6 à 8 semaines. Dans les infections menaçant le pronostic vital, la dose quotidienne peut être augmentée à 800 mg.
- Traitement d'entretien pour prévenir une rechute de méningite à cryptocoques chez les patients avec un risque élevé de rechute. | 200 mg une fois par jour | Durée indéterminée à une dose quotidienne de 200 mg.
Coccidioïdomycose |  | 200 mg à 400 mg une fois par jour | 11 mois jusqu'à 24 mois ou plus, en fonction du patient. Une dose de 800 mg par jour peut être envisagée pour certaines infections et notamment en cas d'atteinte méningée.
Candidose invasive |  | Dose de charge : 800 mg le premier jour Dose ultérieure: 400 mg une fois par jour | En règle générale, la durée recommandée du traitement de la candidémie est de 2 semaines après le premier résultat d'hémoculture négatif et après la résolution des signes et symptômes attribuables à la candidémie.
Traitement de la candidose muqueuse | - Candidose oropharyngée | Dose de charge : 200 mg à 400 mg le premier jour Dose ultérieure: 100 mg à 200 mg une fois par jour | 7 à 21 jours (jusqu’à la rémission de la candidose oropharyngée). Des périodes plus longues peuvent être utilisées chez les patients sévèrement immunodéprimés.
- Candidose œsophagienne | Dose de charge : 200 mg à 400 mg le premier jour Dose ultérieure: 100 mg à 200 mg une fois par jour | 14 à 30 jours (jusqu’à la rémission de la candidose œsophagienne). Des périodes plus longues peuvent être utilisées chez les patients sévèrement immunodéprimés.
- Candidurie | 200 mg à 400 mg une fois par jour | 7 à 21 jours. Des périodes plus longues peuvent être utilisées chez les patients sévèrement immunodéprimés.
- Candidose atrophique chronique | 50 mg une fois par jour | 14 jours
- Candidose cutanéo-muqueuse chronique | 50 mg à 100 mg une fois par jour | Jusqu'à 28 jours. Périodes plus longues en fonction de la sévérité de l'infection et de l'immunosuppression sous-jacente et de l'infection.
Prévention de rechute d'une candidose des muqueuses chez les patients infectés par le VIH présentant un haut risque de récidive | - Candidose oropharyngée | 100 à 200 mg une fois par jour ou 200 mg 3 fois par semaine. | Période indéterminée chez les patients avec une immunosuppression chronique.
- Candidose œsophagienne | 100 mg à 200 mg une fois par jour ou 200 mg 3 fois par semaine. | Période indéterminée chez les patients avec une immunosuppression chronique.
Candidose génitale | Candidose vaginale aiguë - Balanite candidosique | 150 mg | Dose unique.
- Traitement et prévention des candidoses vaginales récidivantes (4 épisodes par an ou plus). | 150 mg tous les 3 jours à raison de 3 doses au total (J1, J4 et J7), suivis d'une dose d'entretien de 150 mg une fois par semaine | Dose d'entretien : 6 mois.
Dermatomycose | - tinea pedis, - tinea corporis, - tinea cruris, infections à Candida | 150 mg une fois par semaine ou 50 mg une fois par jour | 2 à 4 semaines, tinea pedis peut nécessiter un traitement allant jusqu'à 6 semaines.
- tinea versicolor | 300 mg à 400 mg une fois par semaine | 1 à 3 semaines.
| 50 mg une fois par jour | 2 à 4 semaines.
- tinea unguium (onychomycose) | 150 mg une fois par semaine | Le traitement doit être poursuivi jusqu'au remplacement de l'ongle infecté (repousse d'un ongle non infecté). La repousse des ongles des doigts et des ongles des orteils nécessite normalement respectivement 3 à 6 mois et 6 à 12 mois. Les taux de croissance peuvent toutefois varier de manière importante entre individus et en fonction de l'âge. Après le succès de ce traitement de longue durée de ces infections chroniques, les ongles peuvent parfois rester déformés.
Prophylaxie des infections à Candida chez les patients atteints de neutropénie prolongée |  | 200 mg à 400 mg | Le traitement doit débuter plusieurs jours avant le début de la neutropénie induite et se poursuivre 7 jours après la résolution de la neutropénie (taux de neutrophiles supérieur à 1000 cellules par mm3).

Populations particulières

Sujets âgés

La posologie devra être ajustée sur la base de la fonction rénale (voir « Insuffisance rénale»).

Insuffisance rénale

Le fluconazole est principalement excrété dans les urines sous forme de substance active inchangée. Lors du traitement à dose unique, aucun ajustement de la posologie n'est nécessaire. Chez les patients (y compris les enfants) présentant une altération de la fonction rénale qui recevront des doses répétées de fluconazole, une dose initiale de 50 mg à 400 mg doit être administrée, en fonction de la posologie normale recommandée dans l'indication concernée. Après cette dose de charge initiale, la dose quotidienne (selon l'indication) doit être ajustée selon le tableau suivant :

Clairance de la créatinine (mL/min) | Pourcentage de la dose recommandée
>50 | 100 %
≤50 (pas d’hémodialyse) | 50 %
Hémodialyse | 100 % après chaque hémodialyse

Les patients en hémodialyse doivent recevoir 100% de la dose recommandée après chaque hémodialyse; les jours de non-dialyse, les patients doivent recevoir une dose réduite en fonction de leur clairance de la créatinine.

Insuffisance hépatique

Les données disponibles chez les patients présentant une insuffisance hépatique sont limitées, le fluconazole doit donc être administré avec prudence chez les patients présentant une altération de la fonction hépatique.

Population pédiatrique

Une posologie maximale de 400 mg par jour ne doit pas être dépassée dans la population pédiatrique.

Comme dans les infections similaires chez l'adulte, la durée du traitement est basée sur la réponse clinique et mycologique. Flucona-Denk 100 est administré en une prise unique quotidienne.

Chez les patients pédiatriques qui présentent une altération de la fonction rénale, voir la posologie à la rubrique « Insuffisance rénale ». La pharmacocinétique du fluconazole n'a pas été étudiée dans la population pédiatrique présentant une insuffisance rénale (pour les « nouveau-nés à terme » qui présentent souvent une immaturité rénale primaire, veuillez voir ci-dessous).

Nourrissons, jeunes enfants et enfants (âgés de 28 jours à 11 ans) :

Indication | Posologie | Recommandations
- Candidose muqueuse | Dose initiale : 6 mg/kg Dose suivante : 3 mg/kg une fois par jour | La dose initiale peut être utilisée le premier jour afin d'atteindre plus rapidement les taux à l'état d'équilibre
Candidose invasive Méningite à cryptocoques | Dose : 6 à 12 mg/kg une fois par jour | En fonction de la sévérité de la maladie
- Traitement d'entretien pour prévenir les rechutes de la méningite à cryptocoques chez les enfants présentant un risque élevé de rechute | Dose : 6 mg/kg une fois par jour | En fonction de la sévérité de la maladie
- Prévention des infections à Candida chez les patients immunodéprimés | Dose : 3 à 12 mg/kg une fois par jour | En fonction de l'importance et de la durée de la neutropénie induite (voir posologie chez l'adulte)

Adolescents (âgés de 12 à 17 ans) :

Le prescripteur déterminera la posologie la plus appropriée (adultes ou enfants) en fonction du poids et du développement pubère de l'adolescent. Les données cliniques indiquent que les enfants ont une clairance du fluconazole plus élevée que celle observée chez les adultes. Une dose de 100, 200 et 400 mg chez l'adulte correspond à une dose de 3, 6 et 12 mg/kg chez l'enfant pour obtenir une exposition systémique comparable.

La sécurité et l'efficacité dans l’indication candidose génitale dans la population pédiatrique n'ont pas été établies. Les données de sécurité actuellement disponibles pour d’autres indications pédiatriques sont décrites à la rubrique 4.8. Si le traitement est impératif pour la candidose génitale chez les adolescents (de 12 à 17 ans), la posologie doit être la même que celle chez les adultes.

Nouveau-nés à terme (âgés de 0 à 27 jours):

Les nouveau-nés éliminent lentement le fluconazole. On dispose de peu de données pharmacocinétiques à l'appui de cette posologie chez les nouveau-nés à terme.

Groupe d'âge | Posologie | Recommandations
Nouveau-né à terme (0 à 14 jours) | La même dose en mg/kg que pour les nourrissons, jeunes enfants et enfants doit être administrée toutes les 72 heures | Une posologie maximale de 12 mg/kg toutes les 72 heures ne doit pas être dépassée
Nouveau-né à terme (15 à 27 jours) | La même dose en mg/kg que pour les nourrissons, jeunes enfants et enfants doit être administrée toutes les 48 heures | Une posologie maximale de 12 mg/kg toutes les 48 heures ne doit pas être dépassée

Les gélules ne sont pas appropriées pour les enfants qui ne peuvent pas encore avaler des médicaments par voie orale.

Il existe d’autres formes pharmaceutiques et/ou des dosages appropriés pour les enfants qui ne peuvent pas encore avaler des médicaments par voie orale ou si la dose nécessaire en mg/kg (voir ci- dessus) ne peut pas être obtenue avec ces gélules.

Mode d'administration

Flucona-Denk 100 est administré par voie orale.

Les gélules doivent être avalées entières, au cours ou en dehors des repas.

En cas de passage de la voie intraveineuse à la voie orale, ou vice versa, il n'est pas nécessaire de modifier la dose quotidienne.

Contre-indications

Hypersensibilité à la substance active, à d’autres dérives azolés, ou à l’un des excipients

L’association à la terfénadine est contre-indiquée chez les patients traités par fluconazole à doses répétées supérieures ou égales à 400 mg par jour sur la base des résultats d'une étude d'interaction à doses répétées. L’association avec d’autres médicaments connus pour prolonger l’intervalle QT et métabolisés par les cytochromes P450 (CYP) 3A4 tels que cisapride, astémizole, pimozide, quinidine et érythromycine est contre-indiquée chez les patients traités par fluconazole

Mises en garde spéciales et précautions d’emploi (début page)

Tinea capitis

Le fluconazole a été étudié pour le traitement de tinea capitis chez l’enfant. Il a été démontré ne pas être supérieur à la griséofulvine avec un taux de succès global inférieur à 20%. Par conséquent, le fluconazole ne doit pas être utilisé pour traiter la teigne du cuir chevelu (tinea capitis).

Cryptococcose

Les preuves de l’efficacité du fluconazole dans le traitement de la cryptococcose sur d’autres sites (par exemple la cryptococcose respiratoire et cutanée) sont limitées, ce qui ne permet pas de recommandations posologiques.

Mycoses endémiques profondes

Les preuves de l’efficacité du fluconazole dans le traitement d’autres formes de mycoses endémiques comme la paracoccidioïdomycose, la sporotrichose lymphocutanée et l'histoplasmose sont limitées, ce qui ne permet pas de recommandations posologiques spécifiques.

Système rénal

Le fluconazole doit être administré avec prudence chez les patients présentant une altération de la fonction rénale.

Insuffisance surrénale

Le kétoconazole est connu pour provoquer une insuffisance surrénale qui peut également s’observer avec le fluconazole, même si les cas sont rares. Pour l’insuffisance surrénale liée à un traitement concomitant par prednisone, voir rubrique « Effet du fluconazole sur d’autres médicaments ».

Système hépatobiliaire

Le fluconazole doit être administré avec prudence chez les patients présentant une altération de la fonction hépatique.

Le fluconazole est associé à de rares cas de toxicité hépatique graves parfois mortels, principalement chez des patients présentant des conditions médicales sous-jacentes graves. Dans les cas d’hépatotoxicité associée au fluconazole, aucune relation avec la dose totale quotidienne, la durée du traitement, le sexe ou l'âge des patients n’a été mise en évidence. L’hépatotoxicité associée au fluconazole est généralement réversible à l'arrêt du traitement.

Les patients qui présentent des anomalies des tests de la fonction hépatique pendant le traitement par fluconazole doivent être étroitement surveillés pour éviter le développement d’une atteinte hépatique plus grave. Le patient devra être informé des symptômes suggérant des effets hépatiques graves (asthénie importante, anorexie, nausées persistantes, vomissements et ictère). Le traitement par le fluconazole devra être immédiatement interrompu et le patient devra consulter un médecin.

Système cardiovasculaire

Certains dérivés azolés, y compris le fluconazole, sont associés à l’allongement de l'intervalle QT sur l'électrocardiogramme. Le fluconazole entraîne un allongement de l’intervalle QT via l’inhibition du courant potassique rectifiant (Ikr). L’allongement de l’intervalle QT provoqué par d’autres médicaments (p. ex., l’amiodarone) peut être amplifié par l’inhibition du cytochrome P450 (CYP) 3A4. Pendant la surveillance post commercialisation, de très rares cas d’allongement de l’intervalle QT et de torsades de pointes ont été observés chez des patients prenant du fluconazole. Ces rapports incluent des patients gravement malades avec des facteurs de risque confondants multiples, comme la cardiopathie structurelle, des anomalies électrolytiques et des associations médicamenteuses qui auraient pu y contribuer.

Les patients souffrant d’hypokaliémie et d’insuffisance cardiaque avancée présentent un risque accru d’arythmies ventriculaires et de torsades de pointes potentiellement fatales.

Le fluconazole doit être administré avec prudence chez les patients présentant des conditions proarythmiques potentielles.

L’association avec d’autres médicaments connus pour prolonger l’intervalle QT et métabolisés par les cytochromes P450 (CYP) 3A4 est contre-indiquée.

Halofantrine

Il a été démontré que l'halofantrine allonge l'intervalle QTc à la dose thérapeutique recommandée et est un substrat du CYP3A4. L’utilisation concomitante de fluconazole et d’halofantrine n’est donc pas recommandée.

Réactions dermatologiques

De rares cas de réactions cutanées exfoliatives, comme le syndrome de Stevens-Johnson et la nécrolyse épidermique toxique (syndrome de Lyell), ont été rapportés, pendant le traitement avec le fluconazole. Les patients atteints du SIDA sont plus à risque de développer des réactions cutanées sévères avec de nombreux médicaments. Si une éruption, que l'on considère imputable au fluconazole, se développe chez un patient devant être traité pour une infection fongique superficielle, tout autre traitement avec ce médicament devra être arrêté. Si des patients avec des infections fongiques invasives ou systémiques développent une éruption, ils devront être étroitement surveillés et le fluconazole devra être interrompu si des lésions bulleuses ou si un érythème polymorphe se développent.

Hypersensibilité

Dans de rares cas une réaction anaphylactique a été rapportée.

Cytochrome P450

Le fluconazole est un inhibiteur modéré du CYP2C9 et du CYP3A4. Le fluconazole est également un inhibiteur puissant du CYP2C19. Les patients traités simultanément par fluconazole et par des médicaments ayant une marge thérapeutique étroite, métabolisés par les CYP2C9, CYP2C19 et CYP3A4, doivent être surveillés.

Terfénadine

La coadministration de fluconazole à des doses inférieures à 400 mg par jour avec la terfénadine doit être étroitement surveillée.

Ce médicament contient du lactose

Les patients présentant une intolérance au galactose, un déficit total en lactase ou un syndrome de malabsorption du glucose et du galactose (maladies héréditaires rares) ne doivent pas prendre ce médicament.

Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interactions (début page)

Associations contre-indiquées

Cisapride :

Des événements cardiaques ont été rapportés, notamment des torsades de pointes, chez des patients ayant reçu simultanément du fluconazole et du cisapride. Une étude contrôlée a démontré que l'administration concomitante de fluconazole 200 mg une fois par jour et de cisapride 20 mg quatre fois par jour entraînait une augmentation significative des taux plasmatiques de cisapride et un allongement de l'intervalle QTc. L'administration concomitante de fluconazole et de cisapride est contre-indiquée.

Terfénadine :

En raison de l'apparition de dysrythmies cardiaques sévères dues à un allongement de l'intervalle QTc chez les patients traités à la fois par des antifongiques azolés et de la terfénadine, des études d'interaction ont été conduites. Une étude a montré que l'administration de 200 mg de fluconazole par jour n'a pas conduit à un allongement de l'intervalle QTc. Une autre étude avec 400 mg et 800 mg de fluconazole par jour a montré qu'une dose quotidienne supérieure ou égale à 400 mg de fluconazole augmente de façon significative la concentration plasmatique de la terfénadine si les deux médicaments sont pris de manière concomitante. L'association de la terfénadine et du fluconazole à des doses supérieures ou égales à 400 mg est contre-indiquée. Pour des doses de fluconazole inférieures à 400 mg par jour, le patient devra être étroitement surveillé.

Astémizole :

L'administration concomitante de fluconazole avec l'astémizole peut diminuer la clairance de l'astémizole. L'augmentation des concentrations plasmatiques d'astémizole qui en résulte peut entraîner un allongement du QT et, dans de rares cas, la survenue de torsades de pointes. La coadministration de fluconazole et d'astémizole est contre-indiquée.

Pimozide :

Bien qu'elle n'ait pas été étudiée in vitro ou in vivo, l'administration concomitante de fluconazole et de pimozide peut entraîner une inhibition du métabolisme du pimozide. L'augmentation des concentrations plasmatiques de pimozide peut entraîner un allongement du QT et, dans de rares cas, la survenue de torsades de pointes. La coadministration de fluconazole et pimozide est contre- indiquée.

Quinidine :

Bien qu'elle n'ait pas été étudiée in vitro ou in vivo, l'administration concomitante de fluconazole et de quinidine peut entraîner une inhibition du métabolisme de la quinidine. L'utilisation de quinidine a été associée à un allongement du QT et, dans de rares cas, à la survenue de torsades de pointes. La coadministration de fluconazole et quinidine est contre-indiquée.

Érythromycine :

L'utilisation concomitante de fluconazole et d'érythromycine peut potentiellement majorer le risque de cardiotoxicité (allongement de l'intervalle QT, torsades de pointes) et, par conséquent, de mort subite cardiaque. La coadministration de fluconazole et d’érythromycine est contre- indiquée.

Association déconseillée :

Halofantrine :

Le fluconazole peut augmenter les concentrations plasmatiques d'halofantrine en raison d'un effet inhibiteur sur le CYP3A4. L'utilisation concomitante de fluconazole et d'halofantrine peut potentiellement majorer le risque de cardiotoxicité (allongement de l'intervalle QT, torsades de pointes) et, par conséquent, de mort subite cardiaque. Cette association doit être évitée.

Association qui doit être utilisée avec précaution :

Amiodarone :

L’administration concomitante de fluconazole et d'amiodarone peut majorer un allongement de l'intervalle QT. La prudence est de rigueur si l’administration concomitante de fluconazole et d’amiodarone est nécessaire, en particulier avec une dose élevée de fluconazole (800 mg).

Associations nécessitant des précautions d'emploi ou des ajustements posologiques :

Effet d'autres médicaments sur le fluconazole

Rifampicine :

La prise concomitante de fluconazole et de rifampicine résulte en une baisse de l'ASC de 25 % et une réduction de la demi-vie du fluconazole de 20 %. Une augmentation de la posologie du fluconazole doit être envisagée en cas d'utilisation concomitante avec la rifampicine.

Les études d'interaction ont montré que lorsque le fluconazole est administré par voie orale avec de la nourriture, la cimétidine, des antiacides ou à la suite de l'irradiation corporelle totale pour greffe de moelle osseuse, aucune altération cliniquement significative de l'absorption n’a été observée.

Hydrochlorothiazide :

Dans une étude d’interaction pharmacocinétique, la coadministration de doses répétées d’hydrochlorothiazide à des volontaires sains recevant du fluconazole a augmenté de 40 % la concentration plasmatique du fluconazole. Un effet de cette ampleur ne devrait pas nécessiter d’ajustement de la posologie du fluconazole chez les sujets recevant simultanément des diurétiques.

Effet du fluconazole sur d'autres médicaments

Le fluconazole est un inhibiteur modéré des isoenzyme 2C9 et 3A4 du CYP450. Le fluconazole est également un inhibiteur puissant de l'isoenzyme CYP2C19. Outre les interactions observées/documentées citées ci-dessous, il existe un risque d'augmentation des concentrations plasmatiques d'autres médicaments métabolisés par le CYP2C9, le CYP2C19 ou le CYP3A4 en cas d'administration concomitante avec le fluconazole. Par conséquent, ces associations doivent toujours être administrées avec prudence et le patient doit être étroitement surveillé. L'effet inhibiteur du fluconazole sur les enzymes peut persister 4 à 5 jours après la fin du traitement par le fluconazole, en raison de la longue demi-vie (t½) du fluconazole.

Alfentanil :

Durant un traitement concomitant par le fluconazole (400 mg) avec l’alfentanil en administration intraveineuse (20 μg/kg) chez des volontaires sains, l’ASC10 de l’alfentanil est multipliée par 2, probablement par inhibition du CYP3A4. Un ajustement de la posologie de l'alfentanil peut être nécessaire.

Amitriptyline, nortriptyline :

Le fluconazole majore l'effet de l'amitriptyline et de la nortriptyline. La 5-nortriptyline et/ou la S-amitriptyline peuvent être mesurées lors de l'instauration du traitement d’association et après une semaine de traitement. Il pourra éventuellement être nécessaire d'ajuster la posologie d'amitriptyline/nortriptyline.

Amphotéricine B :

L'administration concomitante de fluconazole et d'amphotéricine B chez des souris normales et immunodéprimées infectées a montré les résultats suivants : un léger effet antifongique additif dans les infections systémiques à C. albicans, l'absence d'interaction dans les infections intracrâniennes à Cryptococcus neoformans et un antagonisme des deux médicaments dans les infections systémiques à Aspergillus fumigatus. La signification clinique des résultats obtenus dans ces études n'est pas connue.

Anticoagulants :

Lors de l'expérience post-commercialisation, comme avec d'autres antifongiques azolés, des événements hémorragiques (ecchymoses, épistaxis, saignements gastro-intestinaux, hématurie et méléna) associés à des augmentations du temps de prothrombine ont été rapportés chez des patients recevant simultanément du fluconazole et de la warfarine. Durant un traitement concomitant par le fluconazole et la warfarine, le temps de prothrombine a été prolongé jusqu'à 2 fois, ce qui est probablement dû à une inhibition du métabolisme de la warfarine par le CYP2C9. Le temps de prothrombine doit être étroitement surveillé chez les patients recevant des anticoagulants de type coumarinique ou indanedione simultanément au fluconazole. Un ajustement de la posologie de l’anticoagulant peut être nécessaire.

Benzodiazépines (à courte durée d'action), par ex. midazolam, triazolam :

Après l'administration orale de midazolam, le fluconazole a entraîné une augmentation substantielle des concentrations de midazolam et des effets psychomoteurs. La prise concomitante de 200 mg de fluconazole et de 7,5 mg de midazolam par voie orale a augmenté l'ASC et la demi-vie du midazolam de respectivement 3,7 fois et 2,2 fois. 200 mg de fluconazole par jour administrés en concomitance avec 0,25 mg de triazolam par voie orale a augmenté l’ASC et la demi-vie du triazolam de respectivement 4,4 fois et 2,3 fois. Des effets potentialisés et prolongés du triazolam ont été observés à l’association du traitement avec le fluconazole. Si le traitement concomitant par une benzodiazépine est nécessaire chez les patients traités par le fluconazole, il faut envisager une baisse de la dose de benzodiazépine et une surveillance étroite du patient.

Carbamazépine :

Le fluconazole inhibe le métabolisme de la carbamazépine et une augmentation de 30 % de la carbamazépine sérique a été observée. Il existe un risque de développement d'une toxicité de la carbamazépine. Un ajustement de la posologie de la carbamazépine peut être nécessaire en fonction des mesures de sa concentration/de son effet.

Inhibiteurs calciques :

Certains inhibiteurs calciques (nifédipine, isradipine, amlodipine, vérapamil et félodipine) sont métabolisés par le CYP3A4. Le fluconazole peut potentiellement augmenter l'exposition systémique aux inhibiteurs calciques. Une surveillance fréquente des événements indésirables est recommandée.

Célécoxib :

Lors d’un traitement concomitant par le fluconazole (200 mg par jour) et le célécoxib (200 mg), la Cmax et l'ASC du célécoxib ont augmenté de respectivement 68 % et 134 %. Une réduction de 50 % de la posologie du célécoxib est recommandée chez les patients prenant également du fluconazole.

Cyclophosphamide :

Le traitement associant le cyclophosphamide et le fluconazole entraîne une augmentation des taux sériques de bilirubine et de créatinine. Cette association peut être utilisée mais en tenant compte du risque d'augmentation de la bilirubinémie et de la créatininémie.

Fentanyl :

Un cas mortel d’une intoxication au fentanyl due à une interaction possible entre le fentanyl et le fluconazole a été rapporté. Par ailleurs, il a été montré chez des volontaires sains, que le fluconazole retardait de manière significative l'élimination du fentanyl. L'augmentation des concentrations de fentanyl peut entraîner une dépression respiratoire. Les patients devront être étroitement surveillés pour le risque potentiel de dépression respiratoire. Un ajustement posologique du fentanyl peut être nécessaire.

Inhibiteurs de l'HMG-CoA réductase :

Le risque de myopathie et de rhabdomyolyse est augmenté en cas de prise simultanée de fluconazole avec des inhibiteurs de l'HMG-CoA réductase métabolisés par le CYP3A4, tels que l'atorvastatine et la simvastatine, ou par le CYP2C9, tels que la fluvastatine. Si un traitement concomitant s'avère nécessaire, les symptômes de myopathie et de rhabdomyolyse et les concentrations de créatine kinase devront être surveillés. Le traitement par inhibiteurs de l'HMG- CoA réductase doit être interrompu si les concentrations de créatine kinase augmentent significativement ou en cas de diagnostic ou de suspicion de myopathie/rhabdomyolyse.

Olaparib :

Les inhibiteurs modérés du CYP3A4 tels que le fluconazole augmentent les concentrations plasmatiques de l’olaparib ; l’utilisation concomitante n’est pas recommandée. Si l’association ne peut être évitée, la dose d’olaparib doit être limitée à 200 mg deux fois par jour.

Immunosuppresseurs (tels que ciclosporine, évérolimus, sirolimus et tacrolimus):

Ciclosporine :

Le fluconazole augmente de manière significative la concentration et l'ASC de la ciclosporine. Durant un traitement concomitant par le fluconazole à 200 mg par jour et la ciclosporine (2,7 mg/kg/jour) il y a eu une augmentation de 1,8 fois de l’ASC de la ciclosporine. Cette association peut être utilisée en diminuant la posologie de la ciclosporine en fonction de la concentration en ciclosporine.

Évérolimus:

Bien que non étudié in vivo ou in vitro, le fluconazole pourrait augmenter les concentrations sériques de l'évérolimus par l’inhibition du CYP3A4.

Sirolimus :

Le fluconazole augmente les concentrations plasmatiques de sirolimus, vraisemblablement par inhibition du métabolisme du sirolimus par le CYP3A4 et par inhibition de la glycoprotéine P. Cette association peut être utilisée avec un ajustement de la posologie du sirolimus en fonction de son effet et de sa concentration.

Tacrolimus :

Le fluconazole peut augmenter jusqu'à 5 fois les concentrations sériques du tacrolimus administré par voie orale par inhibition du métabolisme du tacrolimus par le CYP3A4 dans les intestins. Aucune modification pharmacocinétique significative n'a été observée lorsque le tacrolimus est administré par voie intraveineuse. L'augmentation des taux de tacrolimus a été associée à une néphrotoxicité. La posologie du tacrolimus administré par voie orale doit être diminuée en fonction de la concentration de tacrolimus.

Losartan :

Le fluconazole inhibe la conversion du losartan en son métabolite actif (E-31 74), responsable pour une large partie de l'inhibition du récepteur de l'angiotensine II qui a lieu au cours d'un traitement par le losartan. Un contrôle continu de la tension artérielle chez les patients recevant cette association est recommandé.

Méthadone :

Le fluconazole peut augmenter les concentrations sériques de méthadone. Un ajustement de la posologie de la méthadone peut être nécessaire.

Anti-inflammatoires non stéroïdiens :

La Cmax et l'ASC du flurbiprofène ont augmenté de respectivement 23 % et 81 % lors d’une coadministration avec le fluconazole versus une administration de flurbiprofène seul. De même, la Cmax et l'ASC de l'isomère pharmacologiquement actif [S-(+)-ibuprofène] ont augmenté de respectivement 15 % et 82 % lors d’une coadministration de fluconazole et d’ibuprofène racémique (400 mg) versus une administration de l'ibuprofène racémique seul.

Bien qu'aucune étude spécifique n'ait été conduite, le fluconazole peut potentiellement augmenter l'exposition systémique aux autres AINS qui sont métabolisés par le CYP2C9 (p.ex. naproxène, lornoxicam, méloxicam, diclofénac). Une surveillance fréquente des événements indésirables et des toxicités liées aux AINS est recommandée. Un ajustement de la posologie des AINS peut être nécessaire.

Phénytoïne :

Le fluconazole inhibe le métabolisme hépatique de la phénytoïne. L’administration concomitante et répétée de 200 mg de fluconazole et de 250 mg de phénytoïne par voie intraveineuse a conduit à une augmentation de l’ASC24 de la phénytoïne de 75% et de la Cmin de 128%. En cas de coadministration, les concentrations sériques de phénytoïne doivent être surveillées afin d'éviter une toxicité de la phénytoïne.

Prednisone :

Un transplanté hépatique recevant de la prednisone a développé une maladie d'Addison suite à l'arrêt d'un traitement par fluconazole d'une durée de 3 mois. Le sevrage de fluconazole a probablement entraîné une augmentation de l'activité du CYP3A4, ayant pour conséquence une augmentation du métabolisme de la prednisone. Les patients recevant un traitement au long cours associant le fluconazole à la prednisone devront être étroitement surveillés avec recherche des signes d'insuffisance surrénale à l’arrêt du fluconazole.

Rifabutine :

Le fluconazole augmente les concentrations sériques de rifabutine, entraînant une augmentation de l'ASC de la rifabutine pouvant atteindre 80 %. Des cas d'uvéites ont été constatés chez des patients traités par cette association. En cas de traitement d’association, il convient de prendre en considération les symptômes d’une toxicité due à la rifabutine.

Saquinavir :

Le fluconazole augmente l'ASC et la Cmax du saquinavir respectivement d'environ 50 % et de 55 %, suite à l’inhibition du métabolisme hépatique du saquinavir par le CYP3A4 et par inhibition de la glycoprotéine P. L’interaction avec le saquinavir / ritonavir n'a pas été étudiée et pourrait être plus marquée. Un ajustement de la posologie du saquinavir peut être nécessaire.

Sulfamides hypoglycémiants :

Le fluconazole a prolongé la demi-vie sérique des sulfamides hypoglycémiants oraux administrés simultanément (p. ex., chlorpropamide, glibenclamide, glipizide, tolbutamide) chez des volontaires sains. Une surveillance fréquente de la glycémie et une réduction appropriée de la posologie des sulfamides hypoglycémiants sont recommandées en cas de traitement concomitant.

Théophylline :

Dans une étude d'interaction contrôlée contre placebo, l'administration de fluconazole

200 mg pendant 14 jours a entraîné une baisse de 18 % de la clairance plasmatique moyenne de la théophylline. Les patients recevant de fortes doses de théophylline, ou présentant par ailleurs un risque accru de toxicité de la théophylline, doivent être étroitement surveillés afin de détecter tout signe de toxicité de la théophylline pendant le traitement par le fluconazole. Le traitement doit être modifié en cas de développement de signes de toxicité.

Vinca-alcaloïdes :

Bien qu'aucune étude n'ait été conduite, le fluconazole peut augmenter les taux plasmatiques des vinca-alcaloïdes (p. ex. vincristine et vinblastine) et entraîner une neurotoxicité, qui est peut-être due à un effet inhibiteur sur le CYP3A4.

Vitamine A :

D'après une observation chez un patient recevant simultanément de l'acide all-trans- rétinoïque (forme acide de la vitamine A) et du fluconazole, des effets indésirables neurologiques se sont développés sous forme d'une pseudotumeur cérébrale, qui a disparu après l'arrêt du traitement par le fluconazole. Cette association peut être utilisée mais un risque de survenue d’effets indésirables neurologiques doit être considéré.

Voriconazole:

(Inhibiteurs de CYP2C9, CYP2C19 et CYP3A4): L'administration concomitante de voriconazole par voie orale (400 mg toutes les 12 heures pendant 1 jour, puis 200 mg toutes les 12 heures pendant 2,5 jours) et de fluconazole par voie orale (400 mg le 1er jour, puis 200 mg toutes les 24 h pendant 4 jours) à 8 sujets sains a conduit à une augmentation de la Cmax et de l’ASCτ du voriconazole en moyenne de respectivement 57 % (IC à 90 % : 20 %, 107 %) et 79 % (IC à 90 % : 40 %, 128 %). La dose et / ou la fréquence réduite de voriconazole et de fluconazole qui auraient éliminé cet effet n’ont pas été établies. Une surveillance des événements indésirables associés au voriconazole est recommandée si le voriconazole est utilisé de manière séquentielle après le fluconazole.

Zidovudine :

Le fluconazole augmente la Cmax et l'ASC de la zidovudine de respectivement 84 % et 74 % en raison d'une diminution d'environ 45 % de la clairance de la zidovudine orale. La demi-vie de la zidovudine a de même été prolongée d'environ 128 % après l’administration concomitante de fluconazole. Les patients recevant cette association doivent être surveillés afin de détecter l'apparition d'effets indésirables liés à la zidovudine. Une réduction de la posologie de la zidovudine peut être envisagée.

Azithromycine :

Une étude croisée randomisée, ouverte, à trois modalités, conduite chez 18 sujets sains, a évalué l'effet d'une dose orale unique de 1 200 mg d'azithromycine sur la pharmacocinétique d'une dose orale unique de 800 mg de fluconazole ainsi que les effets du fluconazole sur la pharmacocinétique de l'azithromycine. Aucune interaction pharmacocinétique significative n'a été observée entre le fluconazole et l'azithromycine.

Contraceptifs oraux :

Deux études pharmacocinétiques ont été menées avec des contraceptifs oraux combinés et des doses répétées de fluconazole. Aucun effet particulier au niveau hormonal n'a été constaté avec l'administration de 50 mg de fluconazole. La prise journalière de 200 mg de fluconazole a entraîné une hausse de l'ASC de l'éthinylestradiol et du lévonorgestrel de respectivement 40 % et 24 %. Par conséquent, il est peu probable que des doses multiples de fluconazole à ces posologies exercent une influence sur l’efficacité des contraceptifs oraux combinés.

Ivacaftor:

L’administration concomitante d’ivacaftor, un potentialisateur de la protéine CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator), a multiplié par 3 l’exposition à l’ivacaftor et par 1,9 l’exposition à l’hydroxyméthyl-ivacaftor (M1). Une réduction de la dose d’ivacaftor à 150 mg une fois par jour est recommandée chez les patients prenant des inhibiteurs modérés du CYP3A, tels que le fluconazole et l’érythromycine.

Fertilité, grossesse et allaitement (début page)

Grossesse

Une étude d’observation a suggéré un risque accru d’avortement spontané chez les femmes traitées par fluconazole au cours du premier trimestre.

De multiples anomalies congénitales ont été rapportées (incluant bradycéphalie, dysplasie auriculaire, fontanelles antérieures géantes, fémurs arqués et synostoses radio-humérales) chez les nourrissons dont les mères ont été traitées contre la coccidioïdomycose pendant une durée égale ou supérieure à trois mois à de fortes doses (400-800 mg par jour) de fluconazole. Le lien entre le fluconazole et ces effets n’est pas clair.

Les études chez l’animal ont montré une toxicité pour la reproduction.

Le traitement à court-terme par des doses standard de fluconazole ne devra être utilisé pendant la grossesse qu’en cas d’absolue nécessité.

L’utilisation prolongée et/ou à fortes doses de fluconazole ne devra pas être conduite pendant la grossesse sauf en cas d’infections potentiellement fatales.

Allaitement

Le fluconazole est excrété dans le lait à des concentrations similaires à celles du plasma. L’allaitement peut être maintenu après une dose unique de 150 mg de fluconazole. L’allaitement n’est pas recommandé après administration répétée ou de fortes doses de fluconazole. Les bénéfices de l’allaitement sur le développement et la santé doivent être pris en considération, ainsi que le besoin clinique de la mère pour le fluconazole et tout effet indésirable potentiel chez l’enfant allaité lié à la prise de fluconazole ou à la pathologie maternelle sous-jacente.

Fertilité

Le fluconazole n’affecte pas la fertilité chez les rats mâles ou femelles.

Effets sur l’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines (début page)

Aucune étude n’a été réalisée sur les effets du fluconazole sur l’aptitude à conduire des véhicules ou à utiliser des machines. Les patients doivent être prévenus du risque de survenue de crises d’épilepsie ou de vertiges (voir rubrique 4.8) pendant le traitement par fluconazole et il doit leur être recommandé de ne pas conduire ni utiliser de machines si ces symptômes apparaissent.

Effets indésirables (début page)

Les effets indésirables les plus fréquemment rapportés (>1/10) sont les céphalées, douleurs abdominales, diarrhées, nausées, vomissements, augmentation de l’alanine aminotransférase, augmentation de l’aspartate aminotransférase, augmentation de la phosphatase alcaline sanguine et rash.

Les effets indésirables suivants ont été observés et rapportés durant le traitement par fluconazole avec les fréquences suivantes : très fréquent (≥1/10), fréquent (≥1/100, <1/10), peu fréquent (≥1/1,000,

<1/100), rare (≥1/10,000, <1/1,000), très rare (<1/10,000), fréquence indéterminée (ne peut être estimée sur la base des données disponibles).

Classes de systèmes d’organes | Fréquent | Peu fréquent | Rare | Fréquence indéterminée
Affections hématologiques et du système lymphatique |  | Anémie | Agranulocytose, leucopénie, thrombocytopénie, neutropénie |
Affections du système immunitaire |  |  | Anaphylaxie |
Troubles du métabolisme et de la nutrition |  | Diminution de l’appétit | Hypercholestérolémie, hypertriglycéridémie, hypokaliémie |
Affections psychiatriques |  | Somnolence, insomnie |  |
Affections du système nerveux | Céphalées | Crises d’épilepsie, paresthésie, étourdissements, altération du goût | Tremblements |
Affections de l’oreille et du labyrinthe |  | Vertiges |  |
Affections cardiaques |  |  | Torsade de pointes, allongement de l’intervalle QT |
Affections gastro-intestinales | Douleurs abdominales, vomissements, diarrhée, nausées | Constipation, dyspepsie, flatulences, bouche sèche |  |
Affections hépatobiliaires | Augmentation de l’alanine aminotransférase, augmentation de l’aspartate aminotransférase, augmentation de la phosphatase alcaline sanguine | Cholestase, ictère, augmentation de la bilirubine | Insuffisance hépatique, nécrose hépatocellulaire, hépatite, lésion hépatocellulaire |
Affections de la peau et du tissu sous- cutané | Rash | Éruption médicamenteuse*, urticaire, prurit, hypersudation | Syndrome de Lyell (nécrolyse épidermique toxique), syndrome de Stevens-Johnson, pustulose exanthématique aiguë généralisée, dermatite exfoliative, angiœdème, œdème de la face, alopécie | Réaction médicamenteuse avec éosinophilie et symptômes systémiques (syndrome DRESS)
Affections musculo- squelettiques et systémiques |  | Myalgie |  |
Troubles généraux et anomalies au site d’administration |  | Fatigue, malaise, asthénie, fièvre |  |

* y compris éruption fixe d’origine médicamenteuse

Population pédiatrique

La nature et l'incidence des effets indésirables et des anomalies biologiques observés pendant les essais cliniques pédiatriques, excluant l’indication dans la candidose génitale, sont comparables à celles observées chez l’adulte.

Déclaration des effets indésirables suspectés

La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration.

Surdosage

Des cas de surdosage avec le fluconazole ont été rapportés. Des hallucinations associées à un comportement paranoïaque ont été rapportées de façon concomitante.

En cas de surdosage, une prise en charge (avec traitement symptomatique et lavage gastrique si nécessaire) peut être adéquate.

Le fluconazole est largement éliminé dans les urines; une diurèse forcée augmenterait probablement le taux d’élimination. Une séance de trois heures d'hémodialyse diminue les taux plasmatiques d'environ 50%.

Propriétés pharmacodynamiques (début page)

Classe pharmacothérapeutique: Antimycosiques à usage systémique, dérivé triazolé

Code ATC: J02AC01

Mécanisme d’action

Le fluconazole est un agent antifongique triazolé. Son mode d'action principal est l'inhibition de la déméthylation en 14 alpha du lanostérol médiée par le cytochrome P 450 fongique, une étape essentielle dans la biosynthèse de l'ergostérol fongique. L'accumulation de stérols méthylés en 14-alpha est corrélée avec la perte subséquente d'ergostérol dans la membrane cellulaire fongique et pourrait être responsable de l'activité antifongique du fluconazole. Il a été montré que le fluconazole est plus sélectif vis-à-vis des enzymes à cytochrome P 450 fongiques que de divers systèmes enzymatiques à cytochrome P 450 chez les mammifères.

Le fluconazole, administré à la posologie de 50 mg par jour pendant 28 jours, n'a exercé aucun effet sur les concentrations plasmatiques de testostérone chez les hommes ou les concentrations de stéroïdes chez les femmes en âge de procréer. Le fluconazole à la posologie de 200 mg à 400 mg par jour n'a pas d'effet cliniquement significatif sur les taux de stéroïdes endogènes ni sur la réponse induite par l'ACTH chez des volontaires sains de sexe masculin. Les études d'interaction avec l'antipyrine montrent que des doses uniques ou répétées de fluconazole 50 mg n'influencent pas le métabolisme de l'antipyrine.

Sensibilité in vitro

In vitro, le fluconazole fait preuve d'une activité antifongique vis-à-vis de la plupart des espèces les plus fréquentes de Candida (dont C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis). C. glabrata présente un large spectre de sensibilité tandis que C. krusei est résistant au fluconazole.

Le fluconazole exerce également une activité in vitro vis-à-vis de Cryptococcus neoformans et de Cryptococcus gattii ainsi que vis-à-vis des moisissures endémiques Blastomyces dermatiditis, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum et Paracoccidioides brasiliensis.

Relations pharmacocinétique/pharmacodynamique

Dans les études chez l'animal, une corrélation a été observée entre les valeurs de la concentration minimale inhibitrice (CMI) et l'efficacité sur des mycoses expérimentales dues à Candida spp. Dans les études chez l'homme, une relation quasi linéaire 1/1 a été observée entre l'ASC et la dose de fluconazole. Il existe également une relation directe bien qu'imparfaite entre l'ASC ou la dose et une réponse clinique favorable de la candidose buccale et, dans une moindre mesure, de la candidémie. De même, la guérison est moins probable pour des infections causées par des souches présentant une CMI au fluconazole plus élevée.

Mécanismes de résistance

Les espèces de Candida ont développé un certain nombre de mécanismes de résistance aux antifongiques azolés. Les souches qui ont développé un ou plusieurs de ces mécanismes de résistance présentent des CMI au fluconazole élevées, ce qui a une influence négative sur l'efficacité in vivo et chez l'homme.

Des cas de surinfection par des espèces de Candida autres que C. albicans, souvent intrinsèquement résistantes au fluconazole (p. ex. Candida krusei), ont été rapportés. Ces cas peuvent nécessiter un traitement antifongique alternatif.

Concentrations critiques (selon l'EUCAST)

Sur la base des analyses des données pharmacocinétiques/pharmacodynamiques (PK/PD), de la sensibilité in vitro et de la réponse clinique, l'EUCAST-AFST (European Committee on Antimicrobial susceptibility Testing-subcommittee on Antifungal Susceptibility Testing) a établi des concentrations critiques de fluconazole pour les espèces de Candida (EUCAST Fluconazole rational document (2007)-version 2). Ces concentrations critiques ont été réparties en concentrations critiques non liées à une espèce, qui ont été déterminées principalement sur la base des données PK/PD et qui sont indépendantes des distributions des CMI pour des espèces spécifiques, et en concentrations critiques liées à une espèce pour les espèces les plus fréquemment associées aux infections humaines. Ces concentrations critiques sont présentées dans le tableau ci-dessous :

Antifongique | Concentrations critiques liées à une espèce (S</R>) | Concentrations critiques non liées à une espèceA S</R>
| Candida albicans | Candida glabrata | Candida krusei | Candida parapsilosis | Candida tropicalis |
Fluconazole | 2/4 | IE | -- | 2/4 | 2/4 | 2/4

S = sensible, R = résistant

A = Les concentrations critiques non liées à une espèce ont été principalement déterminées sur la base des données PK/PD et elles sont indépendantes des distributions des CMI pour des espèces spécifiques. Elles sont destinées à être utilisées uniquement pour les organismes qui n'ont pas de concentration critique spécifique.

-- = Tests de sensibilité non recommandés car l'espèce n'est pas une bonne cible pour le traitement par ce médicament.

IE = Preuves insuffisantes que l'espèce en question est une bonne cible pour le traitement par ce médicament.

Propriétés pharmacocinétiques (début page)

Les formes orales et intraveineuses du fluconazole sont équivalentes du point de vue pharmacocinétique.

Absorption

Après administration orale, le fluconazole est bien absorbé et les taux plasmatiques (et la biodisponibilité systémique) représentent plus de 90 % des taux atteints après l'administration intraveineuse. L'absorption orale n'est pas affectée par la prise alimentaire simultanée. Les concentrations plasmatiques maximales à jeun sont atteintes 30 minutes à 1 heure et demie après la prise. Les concentrations plasmatiques sont proportionnelles à la dose. Quatre-vingt-dix pour cent des taux à l'état d'équilibre sont atteints 4-5 jours après l'administration de doses quotidiennes uniques répétées. L'administration d'une dose de charge (au jour 1) égale au double de la dose habituelle permet aux taux plasmatiques d'approcher de 90 % des taux à l'état d'équilibre au jour 2.

Distribution

Le volume de distribution apparent est proche du volume d'eau corporelle totale. La liaison aux protéines plasmatiques est faible (11-12 %).

Le fluconazole pénètre bien dans tous les liquides corporels étudiés. Les taux de fluconazole dans la salive et dans l'expectoration sont comparables aux taux plasmatiques. Chez les patients atteints de méningite fongique, les taux de fluconazole dans le LCR représentent environ 80 % des taux plasmatiques correspondants.

Des concentrations cutanées élevées de fluconazole, supérieures aux concentrations sériques, sont atteintes dans la couche cornée, l'épiderme et le derme et les glandes sudoripares eccrines. Le fluconazole s'accumule dans la couche cornée. A la dose de 50 mg une fois par jour, la concentration de fluconazole après 12 jours a été de 73 µg/g et, 7 jours après l'arrêt du traitement, la concentration était encore de 5,8 µg/g. A la dose de 150 mg une fois par semaine, la concentration de fluconazole dans la couche cornée au jour 7 était de 23,4 µg/g et 7 jours après la seconde dose, elle était encore de 7,1 µg/g.

La concentration de fluconazole dans les ongles après 4 mois de traitement par 150 mg une fois par semaine a été de 4,05 µg/g dans les ongles sains et de 1,8 µg/g dans les ongles malades ; et le fluconazole était toujours mesurable dans les ongles 6 mois après la fin du traitement.

Biotransformation

Le fluconazole n'est que faiblement métabolisé. Seuls 11 % d'une dose radioactive sont éliminés dans l'urine sous forme de métabolites. Le fluconazole est un inhibiteur modéré des isoenzymes CYP2C9 et CYP3A4 (voir rubrique 4.5). Le fluconazole est également un inhibiteur puissant de l'isoenzyme CYP2C19.

Élimination

La demi-vie d'élimination plasmatique du fluconazole est d'environ 30 heures. La principale voie d'élimination est rénale, environ 80 % de la dose administrée étant éliminés dans l'urine sous forme inchangée. La clairance du fluconazole est proportionnelle à la clairance de la créatinine. Aucun métabolite circulant n'a été mis en évidence.

La longue demi-vie d'élimination plasmatique permet l'administration de doses uniques pour le traitement de la candidose vaginale, de doses uniques quotidiennes et de doses uniques hebdomadaires dans les autres indications.

Pharmacocinétique chez l'insuffisant rénal

Chez les patients présentant une insuffisance rénale sévère (DFG < 20 mL/min), la demi-vie est passée de 30 à 98 heures. Une réduction de la dose est donc nécessaire. Le fluconazole est éliminé par hémodialyse et, dans une moindre mesure, par dialyse péritonéale. Après une séance d'hémodialyse de 3 heures, environ 50 % du fluconazole sont éliminés du sang.

Pharmacocinétique au cours de l’allaitement

Une étude pharmacocinétique menée chez dix femmes allaitantes, ayant interrompu l’allaitement de leur nourrisson de façon temporaire ou permanente, a permis d’évaluer les concentrations de fluconazole dans le plasma et dans le lait maternel pendant 48 heures, suite à l’administration d’une dose unique de 150 mg de fluconazole. Le fluconazole a été détecté dans le lait maternel à une concentration moyenne d’environ 98 % de celle détectée dans le plasma maternel. La concentration maximale moyenne dans le lait maternel était de 2,61 mg/L, 5,2 heures après l’administration de la dose. La dose journalière estimée de fluconazole chez le nourrisson à partir du lait maternel (en supposant que la consommation de lait moyenne soit de 150 mL/kg/jour) en fonction de la concentration maximale moyenne dans le lait est de 0,39 mg/kg/jour, ce qui représente environ 40 % de la dose néonatale recommandée (âge < 2 semaines) ou 13 % de la dose recommandée chez le nourrisson en cas de candidose muqueuse.

Pharmacocinétique chez l'enfant

Les données pharmacocinétiques ont été évaluées chez 113 enfants ayant participé à 5 études ; 2 études à doses uniques, 2 études à doses répétées et 1 étude chez des prématurés. Les données d'une étude n'étaient pas interprétables en raison de modifications de la formulation au cours de l'étude. Des données supplémentaires étaient disponibles, provenant d'une étude d'usage compassionnel.

Après l'administration de 2-8 mg/kg de fluconazole à des enfants âgés de 9 mois à 15 ans, une ASC d'environ 38 µg·h/mL a été trouvée par unités de dose de 1 mg/kg. La demi-vie d'élimination plasmatique moyenne du fluconazole a été comprise entre 15 et 18 heures et le volume de distribution a été d'environ 880 mL/kg après l'administration de doses répétées. Une demi-vie d'élimination plasmatique du fluconazole plus élevée, d'environ 24 heures, a été retrouvée après l'administration d'une dose unique. Cela est comparable à la demi-vie d'élimination plasmatique du fluconazole après l'administration d'une dose unique de 3 mg/kg IV à des enfants âgés de 11 jours à 11 mois. Le volume de distribution dans ce groupe d'âge a été d'environ 950 mL/kg.

L'expérience du fluconazole chez le nouveau-né se limite à des études pharmacocinétiques chez des prématurés. L'âge moyen au moment de l'administration de la première dose était de 24 heures (extrêmes 9-36 heures) et le poids de naissance moyen était de 0,9 kg (extrêmes 0,75-1,10 kg) pour 12 prématurés d'âge gestationnel moyen d'environ 28 semaines. Sept patients ont terminé l'étude ; 5 perfusions intraveineuses de 6 mg/kg de fluconazole au maximum ont été administrées toutes les 72 heures. La demi-vie moyenne (heures) a été de 74 (extrêmes 44-185) au jour 1 et elle a diminué, avec le temps, à 53 (extrêmes 30-131) au jour 7 et à 47 (extrêmes 27-68) au jour 13. L'aire sous la courbe (µg.h/mL) a été de 271 (extrêmes 173-385) au jour 1 et elle a augmenté à 490 (extrêmes 292-734) au jour 7 et diminué à 360 (extrêmes 167-566) au jour 13. Le volume de distribution (ml/kg) a été de 1183 (extrêmes 1070-1470) au jour 1 et il a augmenté, avec le temps, à 1184 (extrêmes 510-2130) au jour 7 et à 1328 (extrêmes 1040-1680) au jour 13.

Pharmacocinétique chez le sujet âgé

Une étude pharmacocinétique a été conduite chez 22 sujets, âgés de 65 ans et plus, traités par une dose orale unique de 50 mg de fluconazole. Dix de ces patients recevaient simultanément des diurétiques.

La Cmax a été de 1,54 µg/mL et elle a été atteinte 1,3 heure après la prise. L'ASC moyenne a été de 76,4 ± 20,3 µg.h/mL et la demi-vie d'élimination terminale moyenne a été de 46,2 heures. Ces valeurs des paramètres pharmacocinétiques sont plus élevées que les valeurs correspondantes rapportées chez des volontaires sains jeunes de sexe masculin. La coadministration de diurétiques n'a modifié de manière significative ni l'ASC ni la Cmax. De plus, les valeurs de la clairance de la créatinine

(74 mL/min), du pourcentage de médicament retrouvé dans l'urine sous forme inchangée (0-24 h, 22 %) et de la clairance rénale du fluconazole (0,124 mL/min/kg) ont généralement été plus faibles chez les sujets âgés que chez les volontaires plus jeunes. L'altération de l'élimination du fluconazole chez les sujets âgés semble donc liée à la réduction de la fonction rénale caractéristique de ce groupe.

Données de sécurité préclinique (début page)

Des effets n’ont été observés chez l’animal qu’à des expositions considérées comme suffisamment supérieures à l’exposition maximale observée chez l’homme, et ont peu de signification clinique.

Cancérogenèse

Le fluconazole n'a pas montré de potentiel cancérogène chez des souris et des rats traités par voie orale pendant 24 mois à des doses de 2,5, 5 ou 10 mg/kg/jour (environ 2-7 fois la dose recommandée chez l'homme). Les rats mâles traités par 5 et 10 mg/kg/jour ont présenté une incidence accrue d'adénomes hépatocellulaires.

Mutagenèse

Le fluconazole, avec ou sans activation métabolique, s’est révélé négatif aux tests de mutagénicité dans 4 souches de Salmonella typhimurium et dans des cellules de lymphome de souris L5178Y. Les études cytogénétiques in vivo (cellules de moelle osseuse murine, après administration orale de fluconazole) et in vitro (lymphocytes humains exposés au fluconazole à 1000 μg/mL) n’ont montré aucune preuve de mutations chromosomiques.

Toxicité sur la reproduction

Le fluconazole n'a pas affecté la fertilité de rats mâles ou femelles traités par voie orale à des doses quotidiennes de 5, 10 ou 20 mg/kg ou à des doses parentérales de 5, 25 ou 75 mg/kg.

Aucun effet sur le fœtus n'a été observé à 5 ou 10 mg/kg ; des augmentations des anomalies anatomiques fœtales (côtes surnuméraires, dilatation du bassinet rénal) et des retards d'ossification ont été observés aux doses de 25 et 50 mg/kg et plus. Aux doses comprises entre 80 mg/kg et 320 mg/kg, il y a eu une augmentation de la mortalité embryonnaire chez les rats et des anomalies fœtales à type de côtes ondulées, fente palatine et ossification crânio-faciale anormale.

Le début de la parturition a été légèrement retardé à 20 mg/kg par voie orale et une dystocie ainsi qu'un prolongement de la parturition ont été observés chez quelques mères à 20 mg/kg et 40 mg/kg par voie intraveineuse. Les troubles de la parturition se sont traduits par une légère augmentation du nombre de petits mort-nés et une diminution de la survie des nouveau-nés à ces doses. Ces effets sur la parturition sont cohérents avec la propriété de diminution des œstrogènes spécifique de l'espèce, produite par de fortes doses de fluconazole. Ces effets hormonaux n'ont pas été observés chez les femmes traitées par le fluconazole.

DONNÉES PHARMACEUTIQUES (début page)

1. Liste des excipients

Lactose monohydraté, cellulose microcristalline, amidon de maïs, dioxyde de silicium colloïdal, stéarate de magnésium, laurylsulfate de sodium, gélatine, dioxyde de titane, oxyde ferrique jaune.

2. Incompatibilités

Sans objet.

3. Durée de conservation

3 ans.

4. Précautions particulières de conservation

A conserver à une température ne dépassant pas 30°C.

5. Nature et contenu de l’emballage extérieur

Plaquette thermoformée en PVC/PVDC et aluminium. Présentation : 10 gélules.

6. Précautions particulières d’élimination

Tout médicament non utilisé ou déchet doit être éliminé conformément à la réglementation en vigueur.

TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ

DENK PHARMA GmbH & Co. KG Prinzregentenstr. 79

81675 München

Allemagne

NUMÉRO D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ EN ALLEMAGNE

52717.01.00

DATE DE PREMIÈRE AUTORISATION EN ALLEMAGNE

26.07.2004

DATE DE MISE À JOUR DU TEXTE

Mars 2018

CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DE DÉLIVERANCE

Médicament soumis à prescription médicale – liste 1